ООО "Фонд поддержки медицинских и экологических программ "ЭКОСТАТУС",   Hugh Source (International) Ltd. представляют:
BTXA - ботулинотоксин типа А для терапии
оригинальный препарат для инновационных методов терапии в неврологии, офтальмологии. косметологии


Технологии уменьшения боли при инъекциях BTXA
Информационное письмо № 17 Internation C-BTXA association, апрель 2007

     Как при использовании любого парентеральный препарата, при введении ВТХА возможны боль и раздражение в месте инъекции. На рынке все ботулинотоксины представлены в порошковой форме - наиболее оптимальной для поддержания их структуры на период транспортировки и хранения. Для растворения ботулинотоксина необходимо выбрать оптимальный растворитель, который способствовал бы и уменьшению инекционной боли.
    Используя определенные методики инъекций можно также значительно уменьшить инъекционную боль.
    Этот обзор представляет методики, которые могут уменьшить болезненность инъекций ВТХА, не влияя на эффективность лечения.

Как выбрать раствор для разведения ВTXA

    pH растворителя

    Чем больше pH растворителя отклоняется от физиологического значения, тем более вероятно повреждение тканей и постинъекционная боль (1). Поэтому наиболее благоприятно применение раствора с физилогическим pH (pH 7.3).
    Однако незначительные отклонения от физиологического pH не будут вызывать заметный дискомфорт. Для внутримышечной и подкожной инъекции BTXA рекомендуется использовать растворитель с уровнем pH 4.5-7.0, который можно регулировать соотвествующим добавлением HCl и/или NaOH.

    Осмоляльность

    Чтобы минимизировать лизис эритроцитов, повреждение ткани и боль для инъекций необходимо использовать изотонические растворы (1). Изотонические растворы сохраняют электролитное постоянство внутренней среды. Физиологический раствор 0.9% NaCl является изотоничечким и используется при разведении BTXA.

    Консервант

    Хотя почти все изготовители ботулинотоксинов заявили, что для разведения порошка-ботулинотоксина должен использоваться растворитель без консерванта, многие врачи используют растворитель с консервантом. Например, многие из них считают раствор, содержащий бензиловый спирт более предпочтительным для разведения ВTXA.
    Бензиловый спирт обладает бактериостатическими свойствами в отношении грамм-положительных бактерий, грибов и обычно используется как консервант для солевых растворов. Кроме того, он обладает анестезирующими свойствами, которые облегчают инъекционную боль.
    Блокируя сенсорную проводимость, бензиловый спирт парализует чувствительные нервные волокна и вызывает преходящий анастезирующий эффект (2). У людей и животных, бензиловый спирт метаболизируется в бензойную кислоту, которая после коньюгации с глицином, выделяется с мочой в виде гиппуровой кислоты (3). (рис. 1)
    Большинство исследований, изучавших токсичность бензилового спирта, определило его безопасность для людей в низкой концентрации (3). Однако некоторые исследования показали что у недоношенных новорожденных система детоксикации бензойной кислоты может быть несовершенна (4,5).

Схема метаболизма бензилового спирта в организме человека

    Для подтверждения эффективности бензилового спирта как анестика во время инъекцией ВТХА проводилось множество сравнительных исследований. В самых первых исследованиях, авторы показали, что использование раствора с бензиловым спиртом для разведния ВТХА при лечении динамических морщин верхней трети лица значительно уменьшили дискомфорт от инъекции (6). Последние крупные исследования также показали, что использование раствора с консервантом уменьшало боль при инъекциях ВТХА, которые выполняли в лицо, шею и подмышечные области (7). В подобных исследованиях отмечено, что эффективность ВТХА не изменяется в присутствии бензилового спирта в растворе (6-8).
    В то же время, некоторые врачи константируют, что растворитель, содержащий бензиловый спирт, позволяет сохранять эффективность препарата после разведения более длительное время (9).
    Учитывая данные преимущества бензилового спирта, физиологический раствор с 0,9% бензиловым спиртом (т.е. каждый мл содержит 9 мг хлорида натрия и 9 мг бензилового спирта) рекомендуется для разведения ВТХА.

Методики, направленные на уменьшение иъекционной боли при применении ВТХА

    Внутривенная региональная анестезия

    Техника впервые была описана Bier в 1908 году и сейчас она может использоваться для уменьшения боли при лечении ВТХА ладонного и подошвенного гипергидроза.
    Сначала венозный катетер вводится в дистальную вену на предплечье, проксимальнее которого накладывается жгут.
    Затем 30 мл prilocaine 0.5 % вводится очень медленно через дистальный катетер. Исследования показали, что этот метод эффективен для уменьшения боли при лечении ВТХА пациентов с гипергидрозом (10,11).
    Эта техника продемонстрировала что может быть достаточно безопасной и эффективной. Однако во время ее использования могут развиваться токсические реакции (при выходе анестетика в системное кровеное русло), а также сама методика может быть болезненной.

    Периферическая нервная блокада

    Это - надежная и эффективная техника для обеспечения безболезненных инъекций при лечении ВТХА подошвенного и ладонного гипергидроза (12).
    Для выполнения периферической нерной блокады ладони пациентам выполняют региональную блокаду медиального и ульнарного нервов стандартными методиками, используя 2% раствор лидокаина 3 мл, разведенного в 3 мл стерильного физиологического раствора.
    Однако при выполнении блокады возможно повреждение нерва и сосудов (13).

    Техника инъекций ВТХА

    Очевиден и тот факт, что техника инъекции играет важную роль в провокации боли у пациентов. Для предотвращения повреждения тканей и уменьшения инъекционной боли рекомендуется ограничить объем вводимого раствора до 1 мл для подкожной инъекции и до 5 мл для внутримышечной инъекции.
    Использование хороших игл также помогает минимизировать дискомфорт от инъекций. Обычно иглы 30 размера являются оптимальными для инъекций в лицевые мышцы, иглами больших размеров выполняют инъекции в более глубокие и более развитые мышцы. После обработки области предполагаемых инъекций спиртовым раствором необходимо дождаться полного высыхания кожи чтобы недопустить попадания спирта под кожу.
    Для выполнения подкожной инъекции возьмите кожу в месте инъекции в складку. Иглу вводят быстро. Во время введения препарата отпустите кожную складку чтобы избежать дополнительного раздражения нервных волокн.

    Лёд

    Прикладывание льда к месту инъекции до и после процедуры успешно используется для уменьшения инъекционной боли (13-1). Анестезирующий эффект локального охлаждения связан с быстрым преходящим температурным воздействием на ноцицепторы и уменьшением выделения медиаторов боли (1). Фактически этом метод прост, безопасен, эффективен и дешев в применении и может быть применен при лечении ВТХА в любой области.
    Этот метод также минимизирует размеры постъинъекционных гематом, которые весьма нежелательны пациентам, получающих ВТХА в косметологических целях. Также в некоторых исследованиях было показано, что этот метод обезболивания был предпочтен пациентами, которым ранее выполняли блокаду нерва при лечения ладонного или подошвенного гипергидроза (13).

    Анастезирующий крем

    Инъекционная боль может быть значительна минимизирована предварительным местным применением крема EMLA (местное анастезирующее средство). Применение этого крема за 30-60 мин до инъекций приводит к значительному уменьшению инъекционной боли. Более новые местные анестезирующие средства (4% ксикаин для местного применения) действуют приблизительно через 20 - 30 минут.

    Психологическое воздействие

    Психологическое воздействие используется в клинике, чтобы минимизировать инъекционную боль, особенно у детей (1). Некоторые статьи приводят исследования об использовании превентивных психологических методов для уменьшения инъекционной боли, включая такие методики как отвлечение, честность и демонстрация заботы. Метод отвлечения состоит в том, что пациента просят сосредоточился на изображении и на выполнении дыхательных движений.

Заключение

    Учитывая широкое применения ВТХА, нет единой универсальной формулы анестезии удовлетворяющей всех пациентов. Различные методы уменьшения инъекционной боли можно использовать в зависимости от каждой конкретной клинической ситуации.
    В основном физиологический раствор 0.9 % хлорида натрия с pH от 4.5 до 7.0 используется для разведения BTXA. Однако с целью минимизации инъекционной боли при лечении взрослых можно использовать в качестве растворителя ВТХА физиологический раствор 0.9% хлорида натрия с 0,9% раствором бензилового спирта.
    Лечение ВТХА ладонного и подошвенного гипергидроза является довольно болезненной процедурой без использования адекватной анестезии. В этих случаях для большинства пациентов приемлимо использование местных анестезирующих кремов и льда. Однако пациентам особо чувствительным к боли можно предложить внутривенную региональную анестезию или периферическую нервную блокаду.
    При лечении детей, которые особенно подвержены беспокойству и страху, необходимо использовать психологические методы в сочетании местным анестезирующем гелем EMLA и/или льдом.
    При применении BTXA в косметологических целях, когда часто выполняется несколько инъекций, использование растворителя с бензиловым спиртом обычно дает достаточный анестезирующий эффект. Для пациентов особо чувствительных к боли можно дополнительно использовать местный анестезирующий гель EMLA и/или лёд.
    В последнее время с целью выполнения безболезненных процедур начато использование безъинекционных устройсв для введения ВТХА (18). Однако сейчас еще продолжаются исследования по применению этих устройств для введения ВТХА.

References

1. Pramod KG, Gayle AB. Injectable Drug Development: techniques to reduce pain and irritation. Interpharm Press. 1999.
2. Macht DI. A pharmacological and therapeutic study of benzyl alcohol as a local anesthetic. J Pharm Exp Therap. 1918;11:263-279.
3. Nair B. Final report on the safety assessment of Benzyl Alcohol, Benzoic Acid, and Sodium Benzoate. Int J Toxicol. 2001;20 Suppl 3:23-50.
4. Gershanik J, Boecler. B, Ensley H, McCloskey S, George W. The gasping syndrome and benzyl alcohol poisoning. New Eng J. Med. 1982;307:1384-1388.
5. LeBel M, Ferron L, Masson M, Pichette J, Carrier C. Benzyl alcohol metabolism and elimination in neonates. Dev Pharmacol Ther. 1988;11:347-356.
6. Alam M, Dover JS, Arndt KA. Pain associated with injection of botulinum A exotoxin reconstituted using isotonic sodium chloride with and without preservative - a double blind, randomized controlled trial. Archives of Dermatology. 2002;138:510-514.
7. Sarifakioglu N, Sarifakioglu E. Evaluating effects of preservative-containing saline solution on pain perception during botulinum toxin type-a injections at different locations: a prospective, single-blinded, randomized controlled trial. Aesthetic Plastic Surgery. 2005;29:113-115.
8. Kwiat DM, Bersani TA, Bersani A.. Increased patient comfort utilizing botulinum toxin type a reconstituted with preserved versus nonpreserved saline. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2004;20:186-189.
9. Garcia A, Fulton JE Jr. Cosmetic denervation of the muscles of facial expression with botulinum toxin: a dose-response study. Dermatol Surg. 1996;22:39-43.
10. Rosa MP, Andrés TS, María IA, Gladys LD, Silvia KR. Palmar hyperhidrosis. Safety and efficacy of two anesthetic techniques for botulinum toxin therapy. Dermatology Online Journal. 2006,12:9.
11. Blaheta HJ, Vollert B, Zuder D, Rassner G. Intravenous regional anesthesia (Bier's block) for botulinum toxin therapy of palmar hyperhidrosis is safe and effective. Dermatol Surg. 2002 Aug;28(8):666-671; discussion 671-672.
12. M.J. Hayton, J.K. Stanley, N.J. Lowe. A review of peripheral nerve blockade as local anaesthesia in the treatment of palmar hyperhidrosis. British Journal of Dermatology. 2003; 149:447-451.
13. Smith KC, Comite SL, Storwick GS. Ice Minimizes Discomfort Associated with Injection of Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Palmar and Plantar Hyperhidrosis. Dermatol Surg. 2007;33:S88-91.
14. Hayton MJ, Stanley JK, Lowe NJ, et al. A review of peripheral nerve blockade as local anaesthesia in the treatment of palmar hyperhidrosis. Br J Dermatol. 2003;149:447-451.
15. Kuwahara RT, Skinner RB. EMLA versus ice as a topical anesthetic. Dermatol Surg. 2001;27:495-496.
16. Logan M, Martin B. Styrofoam cup of ice can ease injection-site pain. Oncol Nurs Forum. 1993;20:1576.
17. Sarifakioglu N, Sarifakioglu E. Evaluating the effects of ice application on the pain felt during botulinum toxin type-A injections:a prospective, randomized, single-blind controlled trial. Annals of Plastic Surgery. 2004;53:543-546.
18. Antranik Benohanian. Palmar hyperhidrosis. Needle free anesthesia as an alternative to Bier's block and peripheral nerve blockade for botulinum toxin therapy. Dermatology Online Journal. 2006;12:26.