ООО "Фонд поддержки медицинских и экологических программ "ЭКОСТАТУС",   Hugh Source (International) Ltd. представляют:
BTXA - ботулинотоксин типа А для терапии
оригинальный препарат для инновационных методов терапии в неврологии, офтальмологии, косметологии


Коррекция мимических морщин верхней трети лица
при помощи инъекций ботулотоксина типа А


Гончарова Яна Анатольевна,
доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ДонМУ, к.м.н.,
директор клиники Lege Artis


Нувель Естетік 1 (47)/2008

     Несмотря на то, что лечение мимических морщин в зонах межбровья и лба при помощи инъекций ботулотоксина типа А является на сегодняшний день, пожалуй, самым результативным и изученным, всегда находятся нюансы, требующие индивидуализации данного метода. Необходимость индивидуального подхода в применении ботулотоксина А вытекает как из половых, возрастных, физиологических, анатомических особенностей пациентов, так и из их желаний.

    Зона верхней трети лица, в которой собственно и располагаются зоны межбровья и лба, несмотря на свою достаточно небольшую подвижность по сравнению с нижней третью лица, первой испытывает на себе результаты гравитационного опущения мягких тканей.

Анатомия.

    Работа этих зон поддерживается мышечным равновесием антагонистов – лобным брюшком затылочно-лобной мышцы (venter frontalis m.occipitofrontalis), поднимающим брови, и группой, опускающей брови – круговой мышцей глаза (m.orbicularis oculi), пирамидальной (m.procerus), мышцей, сморщивающей бровь (m.corrugator supercilii).

    Основным ориентиром для выяснения состояния мышечного равновесия является бровь, которую условно делят на три части – внутреннюю, среднюю и наружную:

  1. Внутренняя треть брови («голова») – равновесие поддерживается антагонизмом лобной мышцы, пирамидальной и мышцы, сморщивающей бровь.

  2. Средняя треть брови («тело») – равновесие поддерживается антагонизмом лобной мышцы и круговой мышцы глаза.

  3. Наружная треть брови («хвост») – антагонизма нет, так как лобная мышца здесь не представлена. Находится под воздействием круговой мышцы глаза, опускающей «хвост».

    Семиология эволюционных изменений верхней трети лица.

    Появление мимических морщин – результат совместной постоянной работы тандема кожа-мышцы. Со временем в результате потери эластичности кожи морщины фиксируются и определяются даже в покое. В некоторых случаях мышцы с возрастом становятся гипертрофированными, в этом случае мимические морщины углубляются. Формирование мимических морщин идет в направлении перпендикулярном ходу мышечных волокон, так формируются горизонтальные морщины лба, вертикальные межбровные морщины, горизонтальные морщины корня носа, радиальные морщины в углах глаз.

    Эволюционные процессы характеризуются гипертонусом мимических мышц, атрофией подкожной жировой клетчатки в височной области, опущением верхних век, бровей, лба.

    Анализ положения бровей в покое и в состоянии вынужденного напряжения очень важен для прогноза лечения ботулотоксином А, так как успех процедуры заключается в приведении в гармонию мышц-антагонистов.

    Осмотр пациента.

    До проведения процедуры желательно уточнить следующие моменты:

  1. Степень гелиодермита и, в связи с этим, потери эластичности кожи («актинический эластоз»). В некоторых случаях лучше отказать пациенту в процедуре, так как инъекции ботулотоксина А неизбежно приведут к еще большей потере тонуса;

  2. Уточнить желание пациента – полное обездвиживание лба или достижение эффекта естественной мимики с разглаживанием морщин в состоянии покоя (т.н. «French touch»).

  3. В случае выраженной гипертрофии мышц предупредить пациента о недостаточности лечения только ботулотоксином А и необходимости применения других методик (например, заполнения морщин).

  4. Обсудить заранее желаемую форму бровей (схема 1).



Схема 1.

    Статическое обследование пациента.

  1. Обратить внимание на брови (выщипанные, нарисованные, татуаж). В результате действия ботулотоксина А может измениться положение линии татуажа, выщипанная средняя треть брови может приобрести неэстетичный вид;

  2. Обратить внимание на наличие естественной асимметрии лица и учесть ее при проведении инъекций;

  3. Обратить внимание на наличие гравитационного опущения, которое чаще всего наблюдается у пациенток после 60 лет, носит асимметричный характер и усугубляется при фиксации взгляда, направленного вниз и при усталости. Иногда имеет место компенсация опущения за счет дополнительного напряжения лобной мышцы, что придает характерную «арочную» конфигурацию бровям.

  4. Обратить внимание на наличие дерматохолазиона (в данном случае излишек кожи верхних век). При его наличии инъекции ботулотоксина А могут привести к отечности век и протрузии грыжевых мешков, усилению провисания кожи латеральной части верхнего века.

    Динамическое обследование пациента.

    Область межбровья.

    Большинство людей (80%) используют мимику глабеллярной части очень ограниченно, сближая и опуская «голову» бровей (Рис.1). 10% вовлекают в процесс мимики мышцу, сморщивающую бровь, что делает положение бровей более горизонтальным с небольшим прогибом в медиальной части. 10% вовлекают в процесс латеральную часть лобной мышцы, придавая мимике «жалостливый» вид (Рис.2). Расположение точек инъекций, безусловно, должно учитывать эти особенности.

    
Рис.1.                                     Рис. 2.

    Межбровные мимические морщины могут быть представлены изолированной центральной вертикальной складкой (Рис.3), иногда сопровождаясь мелкими складками по периферии(Рис.4). Появлением этой складки мы обязаны гипертрофии меиальных волокон мышцы, сморщивающей бровь.

    
Рис.3.                                     Рис. 4.

    В результате работы пирамидальной мышцы появляется горизонтальная складка корня носа.

    Если у пациента низко посаженные брови (что нередко встречается у мужчин), инъекции могут усугубить это положение.

    Если у пациента имеет место врожденная асимметрия, которая не учитывается при проведении инъекции, в результате мы также получим асимметрию (Рис.5).

Рис.5.

    В случае высокой активности лобной мышцы, лечение межбровья может повлечь за собой неэстетичный взлет наружной (латеральной) части брови, что особенно может беспокоить пациентов-мужчин. В таком случае необходимо одновременно лечить и зону лба.

    В случае паралича лицевого нерва лечению подлежит только здоровая сторона лица, которая находится в состоянии реактивного гипертонуса.

    Область лба.

    При динамическом осмотре горизонтальных морщин лба, прежде всего, следует себе ответить на следующие вопросы: симметрично ли поднимаются брови при сокращении лобной мышцы? Когда появляются эти морщины: только при активной мимике; слегка просматриваются в покое; резко выражены в покое? Степень опущения лба. «Активные» брови в результате инъекций могут частично потерять подвижность, о чем следует предупредить заранее.

    В большинстве случаев чтобы получить удовлетворительный результат, достаточно лишь слегка расслабить мышцы. Полное обездвиживание мимических мышц следует проводить только в случае специальной просьбы пациента.

    Техника инъекций и дозировка препарата.

    Дозировка варьируется в зависимости от пола и возраста пациента. Помимо этого дозировка, ровно как и точки инъекций, могут со временем меняться у одного и того же пациента. При регулярных периодических инъекциях гипертонус мышц может смещаться. Например: нередко со временем дозу препарата для лечения мышцы, опускающей бровь необходимо уменьшать вплоть до урежения частоты сеансов, так как достигается достаточно стабильное расслабление в этой зоне, тогда как мышцы, не леченные ранее (наружная часть лобной мышцы, например), приходят в состояние гипертонуса и требуют лечения.

    Частота инъекций.

    Механизм действия ботулотоксина известен достаточно хорошо: блокирование высвобождения ацетилхолина в области пресинаптической мембраны нервно-мышечной дуги. Механизмы восстановления этой функции изучены меньше. Ослабление нервно-мышечной передачи наступает в период между 24 часами до 5 суток, восстановление в среднем занимает от 12 до 14 недель (3 месяца) в случае применения препаратов Vistabel/Botox, BTXA. Отдельные мышцы могут оставаться блокированными более длительный промежуток времени. Так лобная мышца может оставаться в покое до 24 недель (5 месяцев).

    Полноценная работа круговой мышцы глаза начинает восстанавливаться через 3 месяца, однако к 6-му месяцу может восстановиться только 70-80% функции. Зона межбровья при первых сеансах лечения восстанавливается достаточно быстро, однако со временем (в среднем через 4- 5 сеансов) ослабление функции становится более продолжительным (до 9 – 12 месяцев).

    Разведение.

    Самыми применяемыми разведениями являются: 2 мл 0,9% хлорида натрия на 100 ЕД (BTXA, Botox), 1 мл 0,9% хлорида натрия на 50 ЕД (BTXA, Vistabel), что соответствует 5 единицам вышеперечисленных препаратов в 0,1 мл. При данном разведении диаметр диффузии достигает 1-1,5 см. Если есть необходимость увеличить диаметр диффузии, разведение следует увеличить. Для работы в технически сложных зонах зачастую возникает необходимость в уменьшении диаметра диффузии, что достигается разведением в малом объеме (1 мл 0,9% хлорида натрия на 100 ЕД). Однако, по данным Carruthers, лечение зоны межбровья у 80 пациентов 4 различными разведениями, было одинаково эффективно при всех случаях, т.е. не зависело от разведения.

    Рекомендуют суммарные дозы введения адаптировать к полу и весу пациентов. В зоне межбровья для женщин эта доза составляет 20-30 ЕД (Vistabel/Botox, BTXA) в 5 точек, для мужчин – 30-50 ЕД в 5-7 точек. Для зоны лба в среднем 8-12 Ед для женщин (Vistabel/Botox, BTXA) в 4-6 точек, для мужчин – 16-30ЕД в 4-12 точек.

    Точки введения.

    Коррекция межбровья.

    Основу составляют следующие точки: две точки в проекции брюшек левой и правой мышцы, опускающей бровь; пара точек по латеральному краю этой же мышцы; точка у корня носа для коррекции горизонтальной морщины (схема 2).

Схема 2.

    Если в процесс мимики пациент вовлекает «хвост» мышцы, опускающей бровь, вторую пару точек следует сместить к наружной части мышцы. Однако, в этом случае точки будут смещаться ближе к среднезрачковой линии и опускаться к брови, т.е. в зону риска, о чем следует помнить и не приближаться к орбитальному краю ближе чем на 1-1,5 см. Работать лучше высокими концентрациями чтобы уменьшить зону диффузии препарата (рис.6).

Рис.6.

    Если в мимику межбровья вовлекается также лобная мышца, расположение точек следует изменить, сосредоточив их в центральной части мышцы, опускающей бровь (схема 3).

Схема 3.

Мужчинам рекомендуется увеличить количество точек и не лечить изолированно зону межбровья без лба, так как можно изменить конфигурацию бровей (схема 4).

Схема 4.

    Коррекция горизонтальных морщин лба.

    Основу составляют четыре точки, расположенные горизонтально (схема 5).

Схема 5.

    Для высокого лба количество точек следует увеличить до 10-12.

    В случает гравитационного птоза не рекомендуется лечить эту зону, либо предложить двухэтапное лечение: сначала обработать зоны межбровья и периорбитальную, а через 3 недели провести коррекцию аспекта «бровей Мефистофеля», который вероятней всего может появиться вследствие постинъекционного дисбаланса.

    Альтернативой лечению ботулотоксином является оперативный лифтинг лба.

References

  1. Применение BTXA, ботулинотоксина типа А в эстетической косметологии./ООО «ФПМЭП Экостатус».-2007.

  2. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Том 1/ Москва: 1963

  3. Gassia V. Indications esthétiques de la toxine botulique.// Nouv.Dermatol.-2007.-Vol.26.- N7.-P.431-440.

  4. Le Pillouer-Prost A. Toxine botulique en région frontale.//Nouv.Dermatol.-2007.-Vol.26.- N5.-P.312-321.